Al Presidente della Associazione Crescere Onlus
con sede in Bologna via Massarenti 11 presso la Clinica Pediatrica
del Policlinico Ospedaliero Universitario S. Orsola Malpighi
Domanda di iscrizione alla
Associazione CRESCERE Onlus
Cognome ................................................................. Nome .............................. ...................................
Nata/o a ..................................................................... il ..../...../......
Indirizzo .................................................... Cap ............... Città ............................................. Prov .....
Tel ...................................................... Fax .........................................................
Cell .................................................... E-mail .......................................................................................
Cod. fiscale .........................…..………….. Documento di Identità ….…..…….…………………….
Mi impegno ad aderire agli scopi statutari dell’Associazione. ed a rispettarne lo statuto e i regolamenti.
Data ...................……………….…………
Firma ..........................................................
Ai sensi del decreto legislativo 196/2003 e successive modificazioni l'interessato da, per quanto occorrer possa, il proprio consenso all'archiviazione dei dati su riportati; si dichiara edotto che gli stessi saranno e potranno essere usati per fini di gestione e di comunicazione di notizie, che l'archiviazione dei dati identificativi personali è obbligatoria per legge e che ogni interessato ha diritto ad averne copia a sue spese; che è vietata la diffusione dei propri dati e che ha il conseguente diritto di opporsi alla loro diffusione o comunicazione; infine che l'archiviazione sarà effettuata su supporto cartaceo e/o magnetico e che responsabile della loro conservazione della stessa è l'Associazione nella persona del suo Presidente, che ne curerà , direttamente o tramite suoi delegati, la protezione dei dati con chiavi meccaniche o elettroniche presso la sede designata. Ai sensi dell'art. 142 e sg. del citato decreto, l'interessato fin d'ora delega l'Associazione, anche ai sensi dell’art 9.2, per l'esercizio nei confronti di terzi, ivi compresi i soci dell'Associazione, dei diritti spettantegli.
Eventuali dati sensibili che l’interessato avesse a comunicare all’Associazione non saranno oggetto di trattamento se non previo esplicito consenso scritto: vengono definiti dati sensibili quelli inerenti l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché, unitamente ai dati giudiziari quelli idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale dell’interessato.
Firma ...........................................................
Infine presta il proprio consenso alla comunicazione dei propri dati anagrafici a: Enti Territoriali, Ministeri, Università etc. che ne facciano richiesta all'Associazione per fini istituzionali.
Firma ..........................................................
Le quote sociali sono:
q € 10,00 base q € 30,00 ordinari
q € 50,00 sostenitori q € 100,00 benemeriti
Le domande vanno inviate al Presidente della Associazione Crescere, corredate di copia del documento di identità e di copia del versamento della quota di iscrizione.
ATTENZIONE
Il pagamento va inviato al conto corrente n° 100000008264 intestato all’Associazione Crescere presso la CARISBO via Farini 22 40124 Bologna – IBAN: IT 45 L 06385 02401 100000008264.
Si ricorda che i versamenti effettuati tramite banche del Gruppo CARISBO non comportano costi aggiuntivi.