Sindrome di Turner
A
cura della prof. Laura Mazzanti
La sindrome di Turner è una sindrome
cromosomica caratterizzata da bassa statura, disgenesia
gonadica in assenza di ambiguità dei genitali (difetti dello sviluppo dei
caratteri sessuali secondari ed infertilità), segni caratteristici del fenotipo
esterno ed anomalie di alcuni organi interni.
Epidemiologia: La prevalenza è di
1/2000-1/2500 nate di sesso femminile.
Eziologia: La sindrome di Turner è
causata dall’assenza parziale o totale di uno dei due cromosomi sessuali X, con
o senza linee cellulari a mosaico. Tale evento sembra essere casuale e non
legato a condizioni predisponenti materne o paterne.
Il cariotipo è nel 30-40% dei
casi 45,X (monosomia della X completa ed omogenea), nel 60-70% dei casi a
mosaico (con una linea cellulare 45,X e una linea cellulare normale 46,XX) o
con anomalie strutturali di un cromosoma X: isocromosoma [X i(Xq)], ad
anello [r(X)], delezione del braccio lungo o del braccio corto della X
[del(X)].
Si ritiene che circa il 10%
degli aborti spontanei abbia un cariotipo 45,X.
Segni e sintomi:
I soggetti affetti presentano un fenotipo femminile, ma nell’85-90% dei casi, a
causa della disgenesia gonadica, non sviluppano o
sviluppano solo parzialmente i caratteri sessuali secondari oppure vanno
incontro a menopausa precoce.
I
segni
fenotipici esterni caratteristici, definiti turneriani,
sono espressi in modo estremamente variabile. Nella maggior parte dei casi sono
molto sfumati e riconoscibili solo da parte di esperti. I segni tipici interessano in particolare il viso (presenza
di ptosi palpebrale ed epicanto), le
orecchie (spesso grandi e basso-impiantate),
il collo (spesso corto con cute abbondante), il torace (largo con capezzoli
distanziati) e lo scheletro (cubito valgo, segno di Madelung
a livello dell’avambraccio, frequente scoliosi in epoca puberale, accorciamento
del IV e V dito della mano o/e del piede).
L’età ossea è generalmente
ritardata rispetto all’età cronologica e la sua lenta progressione è secondaria
all’assenza di un’ adeguata produzione di ormoni sessuali.
Apparato
cardiovascolare -
Le malformazioni degli organi interni interessano in particolare l’apparato
cardiovascolare. La sindrome di Turner si associa ad una prevalenza del 25%
circa di malformazioni cardiovascolari, rispetto al 2% della popolazione
generale. Le cardiopatie congenite interessano prevalentemente il cono di
efflusso del cuore sinistro: valvola aortica bicuspide, coartazione aortica, valvulopatia aortica, ma anche il cuore destro (ritorno
venoso anomalo parziale delle vene polmonari). Nel periodo prenatale possono
essere individuati ecograficamente segni
caratteristici della sindrome di Turner, che correlano con un aumentato rischio
di cardiopatia congenita: aumentata translucenza
nucale, igroma cistico ed idrope fetale. Le cardiopatie congenite vengono oggi
trattate con successo precocemente mediante correzione chirurgica.
Recenti studi hanno evidenziato
in questi soggetti affette da sindrome di Turner anche aumentata incidenza di
dilatazione dell’aorta, a livello della radice e dell’aorta ascendente, anche
in soggetti senza fattori predisponenti, quali la presenza di cardiopatia
congenita od ipertensione. E’ stata inoltre riportata una precoce
compromissione della funzionalità endoteliale vascolare ed ipotizzato un
difetto della parete arteriosa, correlato probabilmente a fattori genetici ed
alla carenza di estrogeni. L’ipertensione arteriosa si manifesta precocemente e
circa il 50% delle adulte hanno ipertensione clinica con profilo pressorio notturno anormale.
Apparato urinario - Le anomalie dell’apparato
urinario si riscontrano con maggiore frequenza rispetto alla popolazione
generale (30% vs 3.2%); il rene a ferro di cavallo è la malformazione piu’ frequente, ma generalmente non comporta anomalie
funzionali. Nel 15% dei casi sono
presenti anomalie della pelvi o degli ureteri evidenziabili peraltro in epoca
prenatale che, in alcuni casi (idronefrosi), necessitano di un trattamento
chirurgico
Orecchio
- I soggetti con sindrome di Turner hanno piu’
elevata prevalenza di patologia dell’orecchio medio e, in età adulta, dell’orecchio interno. Molto importante è il follow-up ORL per la ricorrenza di otiti, che vanno
prevenute e trattate opportunamente per evitare sequele audiologiche.
Autoimmunità
- Frequenti sono le malattie autoimmuni,
in particolare le tiroiditi autoimmuni e la malattia celiaca.
Metabolismo
lipidico e glucidico -
Spesso si evidenziano elevati livelli di colesterolo ed aumentato livello di
trigliceridi che sembra legato soprattutto all’obesità e all’iperinsulinismo. Un’alterata tolleranza glucidica è
presente nel 10-34% dei soggetti con Sindrome di Turner. In epoca adulta più
della metà delle donne ha insulino-resistenza e
propensione a sviluppare diabete mellito tipo 2.
Fegato - E’ molto frequente un
incremento dei livelli degli enzimi epatici con un aumentato rischio di
steatosi epatica. Studi recenti, con biopsie epatiche eseguite in soggetti con
elevazione persistente dei tests epatici, hanno
evidenziato anomalie multiple come fibrosi, infiltrati infiammatori e in alcuni
casi iperplasia nodulare rigenerativa e cirrosi.
Accrescimento - La bassa statura è presente
nel 95% dei casi. In queste pazienti si osserva un decremento della crescita staturale durante l’infanzia e
non si verifica lo spurt accrescitivo puberale, per
la mancanza di ormoni sessuali prodotti dall’ovaio. In età aduta,
la statura media è di circa
Disgenesia gonadica
- I soggetti con sindrome di Turner presentano frequentemente disgenesia gonadica e circa il 90 % dei soggetti
va incontro ad insufficienza ovarica, pertanto solo il 5-10% ha una
funzionalità ovarica sufficiente ad innescare una normale pubertà: in pochi
casi si hanno mestruazioni spontanee, che peraltro persistono per un periodo di
tempo limitato.
Prognosi - L’aspettativa di vita dei
soggetti, che giungono alla nascita, sembra essere sovrapponibile a quella
della popolazione generale. Buona parte degli embrioni con cariotipo 45,X
(presente nell'1,5% dei concepimenti) va incontro ad aborto spontaneo; in
questi casi è frequente la presenza di igroma cistico all’ecografia prenatale.
Test diagnostici: La diagnosi è facilmente
effettuabile mediante l'esecuzione di una analisi del cariotipo, che mette in
evidenza l'assenza di uno dei due cromosomi X; nei casi di monosomia completa,
tutte le cellule presentano tale assetto, mentre nei soggetti con mosaicismo solo una quota variabile di cellule è coinvolta.
Nei rimanenti casi è possibile mettere in evidenza la presenza di modificazioni
della struttura, definiti riarrangiamenti, del
cromosoma X.
Diagnosi
differenziale: Questa condizione entra in
diagnosi differenziale con la sindrome di Noonan,
dove sono presenti sia la bassa statura sia alcune caratteristiche fenotipiche
sovrapponibili, quali l'impianto dei capelli e lo pterigio del collo. In tale
condizione non sono comunque presenti anomalie cromosomiche del cromosoma X ed
anche i maschi possono esserne affetti.
Terapia: Nei
soggetti con deficit accrescitivo, l’utilizzo dell’ormone della crescita
biosintetico, ad alte dosi e per lunghi periodi di tempo, determina un buon
guadagno staturale e un miglioramento della statura definitiva. Molte delle ragazze trattate con
GH superano i
All’età della pubertà se non compaiono
segni spontanei e’ consigliato l'utilizzo di terapia sostitutiva estrogenica,
per garantire lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari e per mantenere una
buona integrità tessutale e ossea. L’induzione della pubertà con estrogeni deve
riflettere il normale processo puberale e lo schema terapia deve essere
individualizzato. Studi recenti hanno evidenziato che l’inizio degli estrogeni
a circa 12 anni non interferisce con l’effetto positivo del GH sulla crescita,
se il GH è stato somministrato per un periodo sufficientemente lungo. Il
trattamento con terapia sostitutiva estrogenica
si è dimostrato inoltre efficace nel ridurre la pressione diastolica,
nel migliorare l’elasticità arteriosa e
la funzionalità epatica.